Primeiro assunto de saúde do idoso #8º periodo
CONTEXTOS NACIONAL E ESTADUAL
no Brasil, a expectativa de vida ao nascer passou de 33,7 anos no iníciodo século XX para 63,5 anos na década de 80.
Depois chegou a 69,49
no ano de 2004, e será, de acordo com projeção do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), ao redor de 73,59 anos em 2050.
Ao mesmo
tempo, numa projeção, a taxa bruta de natalidade por mil habitantes caiu de 31,56
em 1980 para 19,30 em 2004 e será de 13,53 em 2050.
Com o aumento da expectativa de vida, que deveu-se principalmente a menor
mortalidade infantil e maior desenvolvimento tecnológico-científico (melhor preservação
da saúde ao longo dos anos de vida), e redução das taxas de natalidade,
assistimos no Brasil a um verdadeiro “boom” de idosos no final do século XX.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), entre 1950 e 2025, a população
de pessoas idosas de um modo geral no país crescerá 16 vezes contra cinco
vezes a população total. Assim a proporção de pessoas idosas na população
geral passará de 10:1 nos dias atuais para 5:1 em 2050.
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Dados do CENSO de 2000 mostram uma população de pessoas idosas de
14.569.029 no Brasil (8,6% da população) e há estimativas de que em 2020 serão
cerca de 32 milhões (15% da população), com a sexta maior população de pessoas
idosas do mundo em número absoluto. A faixa etária dos maiores de 80 anos
(os muito idosos) é a que mais cresce em termos proporcionais. Os muito idosos
passaram de 81,6 mil (0,4% da população) em 1950 para 731 mil (1,1% da população)
em 2000 e passarão para 2,46 milhões (2,7% da população), em estimativas,
até 2020.
Há envelhecimento mesmo dentro da própria população idosa.
Segundo projeções para 2005 do Datasus, há no Brasil 16.907.782 pessoas idosas
(9,2% da população). A expectativa de vida ao nascer encontra-se em 72,05
anos (68,35 anos para homens e 75,93 anos para mulheres) e a expectativa de
vida aos 60 anos, isto é, o tempo de vida restante esperado ao se alcançar os
60 anos, encontra-se em 20,94 anos (19,31 anos para homens e 22,42 anos
para mulheres).
Segundo as mesmas projeções, no Espírito Santo há 297.115 idosos, constituindo
8,72% da população geral. Não estamos apenas acompanhando o envelhecimento
nacional, como somos a sétima unidade da Federação em índice de
envelhecimento (número de pessoas idosas para cada cem jovens) – 33,8%. A
nossa expectativa de vida ao nascer encontra-se em 73,14 anos (69,56 para homens
e 76,9 para mulheres), a oitava maior do Brasil, e a expectativa de vida aos
60 anos encontra-se em 21,65 anos (20,09 para homens e 23,14 para mulheres),
a quinta maior do Brasil.
Concomitante a essas importantes modificações demográficas, notamos muitas
mudanças no perfil epidemiológico da segunda metade do século XX em
diante no Brasil. As doenças cardiovasculares, que na década de 50 eram responsáveis
por 12% das mortes, hoje representam mais de 30%. Em menos de
40 anos o Brasil passou de um perfil de mortalidade materno-infantil, típico de
países jovens, para um perfil de mortalidade por enfermidades complexas, que
requerem tratamentos mais onerosos e prolongados, com grande demanda por
serviços de saúde típicos das faixas etárias mais avançadas. O Espírito Santo
tem seguido a mesma tendência, com mais de 31% dos óbitos em geral por
causas cardiovasculares contra apenas 3,5% por causas infecciosas e parasitárias,
em dados de 2002.
Além disso, uma população mais idosa interna-se com mais freqüência, por
períodos mais prolongados e demanda procedimentos mais caros. De acordo
com dados do Datasus, no ano de 2003 os usuários com 60 anos ou mais tiveram
uma média de permanência hospitalar de 7,3 dias e custo médio por pessoa
de R$ 666,00, enquanto os usuários entre 15 e 59 anos apresentaram taxa
de hospitalização de 64,26, média de permanência de 5,9 dias e custo médio
de R$ 477,00. A população de pessoas idosas, que representa 9,2% da população
total brasileira, consome em média 26% dos gastos com hospitalizações.
O novo perfil epidemiológico assumido reforça a necessidade de investimento
72
72,5
73
73,5
74
74,5
75
75,5
DF SC RS MG SP PN MS ES
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12 COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE
na base da cadeia de saúde, que é a Atenção Primária. Lidamos com doenças
crônico-degenerativas, de alta complexidade, fortemente determinadoras de
seqüelas, que atingem uma população mais predisposta a comorbidades, mais
susceptível a longas internações e mais propensa às suas complicações. Quanto
mais cedo interferirmos na história natural da doença, mais eficazes seremos
e menor será o ônus (social, físico, mental e econômico).
3.1 OS GIGANTES DA GERIATRIA (OS “5 IS”)
3.1.1 inCaPaCidadE CognitiVa
Durante o envelhecimento existem mudanças estruturais cerebrais, com o diminuição
de peso e volume, perda seletiva de neurônios, diminuição no número
de sinapses e decréscimo na plasticidade neuronal. Isso leva a alterações no
funcionamento cognitivo (intelectual) do indivíduo, em níveis que variam do normal
e discreto à doença franca.
Queixas de memória, especialmente, são muito comuns na população idosa.
Na comunidade, sua freqüência pode variar entre 23 e 80%. Fatores como depressão
e ansiedade, ou o uso de certos medicamentos, podem aumentar ainda
mais a freqüência dessas reclamações.
A capacidade cognitiva na pessoa idosa pode variar de forma persistente entre
alterações normais do envelhecimento, comprometimento cognitivo leve (CCL)
e demência, e pode manifestar alterações transitórias chamadas de quadro
confusional agudo ou delirium.
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O envelhecimento normal determina um maior tempo, em média, para a realização
de tarefas cronometradas e reação a estímulos. Pode haver dificuldade
para lembrar de nomes ou onde um objeto foi colocado, mas a informação é
em geral lembrada posteriormente e não há declínio na capacidade de aprendizagem
no envelhecimento normal.
Entre as queixas de memória mais freqüentes estão: nomes, locais onde foram
deixados objetos, número de telefone que acabou de olhar e palavras.
Parece existir déficit no acesso aos códigos fonológicos necessários para recuperar
uma palavra, com o fenômeno da “ponta da língua”, em que uma palavra
ou nome é tentado ser recuperado.
Não há prejuízo na memória de procedimentos (capacidade de dirigir, ler, realizar
tarefas de completar palavras e velocidade de nomeação, entre outras) e
não há comprometimento funcional.
O comprometimento cognitivo leve (CCL) ultrapassa os limites da normalidade
para o nível de escolaridade do indivíduo, mas não pode ser classificado
como demência. Há queixa subjetiva de déficit de memória, preferencialmente
confirmada por outra pessoa, evidência objetiva de alteração da memória sem
comprometimento de outras áreas da cognição (linguagem, capacidade executiva,
e vísuo-espacial, etc.) e não há comprometimento funcional. Entre 10 e
15% dos portadores de CCL progridem anualmente para Doença de Alzheimer,
comparado com 1 a 2% da população geral. O CCL pode representar um estágio
precoce da doença e há vários estudos em andamento sobre terapêuticas
do transtorno, ainda sem demonstração de terapia eficaz.
Demência é o quadro mais grave de declínio cognitivo, e caracteriza-se por déficit
irreversível em várias áreas da cognição, sendo um a memória, que representa
perda em relação ao estado prévio e leva a prejuízo funcional do indivíduo,
ocorrendo há pelo menos seis meses. Tem grande impacto social, pois leva a
perda da autonomia e da independência, gera altos custos de saúde, demanda
a dedicação de um cuidador (que sofre grande estresse e fica impossibilitado
de realizar uma atividade remunerada em caso de ser da família), aumenta a
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DIRETRIZES DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 83
mortalidade, o risco de institucionalização, quedas, depressão, imobilidade e
internações, entre outros.
O maior fator de risco para demência é a idade e sua prevalência dobra a cada
cinco anos a partir dos 60 anos de idade. A prevalência situa-se entre 25 e
45% dos idosos acima de 85 anos da comunidade e em mais de 50% dos(as)
institucionalizados(as). O rastreamento é recomendado na população de alto
risco ou muito idosa (acima de 80 anos), e pode ser feito com testes como o
Mini-exame do Estado Mental, o Teste do Relógio e o da Fluência Verbal, descritos
na avaliação da saúde mental.
Comprometimento de memória;
Comprometimento de pelo menos uma das outras áreas da cognição:
9 Linguagem (dificuldade de expressão ou de encontrar palavras),
9 Habilidade vísuo-espacial (perde-se ou tem dificuldade com imagens),
9 Apraxia (incapacidade de realizar tarefas aprendidas previamente),
9 Planejamento executivo (cálculo, planejar passos da tarefa, abstração),
9 Agnosia (incapacidade de reconhecer objetos);
Comprometimento significativo na função social ou ocupacional;
Declínio significativo em relação à capacidade funcional prévia;
Déficits não ocorrem exclusivamente durante episódios de delirium.
Há várias causas distintas de demência, sendo a Doença de Alzheimer responsável
por 60 a 70% dos casos.
É necessário atenção para o diagnóstico diferencial com as causas potencialmente
reversíveis, como depressão, hipotireoidismo e déficit de vitamina B12,
nas chamadas “pseudo-demências”.
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O diagnóstico de demência é clínico, podendo ser auxiliado por testes neuropsicológicos
(bateria de testes detalhados que examinam cada área da cognição).
Alguns exames complementares são indispensáveis para definir a etiologia e
fazer o diagnóstico diferencial com quadros potencialmente reversíveis: tomografia
computadorizada ou ressonância nuclear magnética de crânio (para verificar
a presença de lesões vasculares, caracterizando a etiologia vascular, neoplasias,
hematoma subdural e hidrocefalia de pressão intermitente), dosagem
de TSH, cálcio e vitamina B12 séricos, e sorologia para sífilis e HIV.
Quadro 14: “PSeudo-deMêncIaS” ou deMêncIaS
PoTencIalMenTe reverSÍveIS
CAuSAS POTENCIALmENTE REVERSÍVEIS DE DÉFICIT COGNITIVO
(“PSEuDO-DEmÊNCIAS”)
Deficiência de vitamina B12 Hematoma subdural
Tireoidopatia Hidrocefalia de pressão intermitente
Hipercalcemia Neoplasia de sistema nervoso central
Depressão Efeito de medicações
Alcoolismo Intoxicação por metais pesados
Neurosífilis AIDS
O tratamento da demência consiste em suporte familiar, atendimento multiprofissional
ao paciente, e abordagem da família e do cuidador. Deve-se sempre
considerar as expectativas e as possibilidades reais do paciente, visando à
otimização das capacidades cognitivas e motoras remanescentes, adequação
comportamental e social, melhora do funcionamento global e da qualidade de
vida (do paciente e dos familiares).
É preciso ainda observar as dificuldades e sinais de estresse do cuidador, para
amenizá-los e diminuir o risco de maus-tratos.
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DIRETRIZES DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 85
Grupos de apoio são outra opção muito válida para promover o bem-estar da
família e dos cuidadores, informar sobre o manejo dos pacientes e proporcionar
a troca de experiências.
No Brasil, a ABRAZ – Associação Brasileira de Alzheimer, Doenças Similares e Idosos
de Alta Dependência – foi fundada em 1991 e encontra-se presente em vários
estados. É representada no Espírito Santo pela GRAFAZ – Grupo de Apoio a Familiares
de Portadores de Alzheimer, cuja sede situa-se atualmente em Vila Velha.
O tratamento farmacológico consiste no uso de medicações estabilizadoras da
doença e sintomáticas (neurolépticos, antidepressivos, entre outras).
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TIPOS DE DEmÊNCIA PRImáRIA
Tipo Freqüência Patologia Característ icas
Doença de
Alzheimer
(DA)
55%
Degeneração de
neurônios basais
e hipocampais;
deposição de
placas senis e
emaranhados
neurofibrilares
Progressão l 9 enta e gradual (10 a 15 anos)
9 Déficits motores focais ausentes
9 Comprometimento precoce da memória e da linguagem (anomia inicial,
afasia intermediária e mutismo terminal)
9 Sintomas comportamentais tardios (apatia, irritabilidade, agressividade,
delírios e alucinações)
9 Atrofia hipocampal à neuroimagem
Demência
Vascular
(DV)
17%
Lesões vasculares
corticais e/ou
subcorticais
9 Progressão típica em degraus (insultos vasculares)
9 Presença de fatores de risco para doença vascular (diabetes, hipertensão,
dislipemia, tabagismo)
9 Déficits motores focais em geral presentes
9 Comprometimento de memória menos evidente
9 Evidência radiológica de insultos vasculares
Demência
dos Corpúsculos
de
Lewy
(DCL)
15%
Corpúsculos de
Lewy no córtex
do hipocampo,
na amígdala,
substância negra
e locus ceruleus
9 Progressão gradual, mais rápida (5 a 7 anos)
9 Doença provável – 2 dos 3 itens seguintes: flutuações cognitivas,
parkinsonismo e alucinações visuais
9 Presença de hipersensibilidade a neurolépticos
9 Comprometimento das habilidades vísuo-espaciais e do planejamento
executivo mais expressivos
Demência
Frontotemporal
(DFT)
< 10%
Corpos de Pick
(corpos argentofílicos)
nos lobos
frontais e temporais
9 Progressão lenta e gradual
9 Idade média de início precoce (sexta década)
9 Comprometimento inicial da personalidade e do comportamento,
com preservação relativa da memória
9 Hiperoralidade, desinibição, e comportamento compulsivo
9 Atrofia frontotemporal e dilatação ventricular (corno anterior e temporal
dos ventrículos laterais) à neuroimagem
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DIRETRIZES DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 87
drogas EstaBilizadoras da doEnça:
As drogas que inibem a degradação da acetilcolina na fenda sináptica (medicações
anticolinesterásicas) são as mais utilizadas e estão disponíveis para fornecimento
pela rede estadual de assistência farmacêutica.
Os anticolinesterásicos têm eficácia comprovada para pacientes com Doença
de Alzheimer leve a moderada, e eficácia provável para pacientes com Demência
Vascular, Doença Mista (Doença de Alzheimer com lesões vasculares) e Demência
dos Corpúsculos de Lewy, com resposta na cognição, comportamento
e capacidade funcional, possivelmente prolongando o tempo de evolução da
demência.
Os usados no Brasil são donepezil, rivastigmina e galantamina.
Outra droga estabilizadora da doença é a memantina, um antagonista dos receptores
N-metil-D-aspartato (NMDA) com eficácia comprovada para pacientes
com Doença de Alzheimer moderada a grave e Demência Vascular leve a moderada,
que tem demonstrado melhorar a capacidade cognitiva e, possivelmente,
o comportamento desses pacientes.
drogas sintomátiCas:
As medicações sintomáticas podem ser utilizadas quando necessário para pacientes
com sintomas não-cognitivos da demência.
Os antidepressivos mais seguros são os inibidores da recaptação da serotonina,
entre eles a sertralina e o citalopram.
Agitação psicomotora, agressividade, delírios ou outros sintomas psicóticos
podem ser tratados com neurolépticos atípicos, sendo menor a incidência de
efeitos extrapiramidais e sedação com esses do que com neurolépticos mais
tradicionais.
Os neurolépticos atípicos (a quetiapina, a risperidona e a olanzapina) estão disponíveis
na rede estadual de assistência farmacêutica.
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Tabela 6: droGaS eSTabIlIZadoraS
daS deMêncIaS e SuaS caracTerÍSTIcaS
mEDICAçãO DOSE
TERAPÊuTICA POSOLOGIA EFEITOS
COLATERAIS
Donepezil 5-10 mg/dia 1 comp
à noite Efeitos no TGI, insônia
Rivastigmina 6-12 mg/dia 2x/dia* Efeitos no TGI
Galantamina 16-24 mg/dia 2x/dia* Efeitos no TGI
Memantina 20 mg/dia 2x/dia Agitação, cefaléia
* após café-da-manhã e jantar; TGI: trato gastrintestinal
Delirium (ou Quadro ConFusional agudo):
É o nome dado à alteração cognitiva transitória caracterizada por oscilações
nos níveis de consciência, desorientação, alteração no ciclo sono-vigília, com
ou sem sintomas psicóticos (delírios e alucinações), e secundária à doença orgânica.
Pode acometer indivíduos previamente comprometidos ou hígidos no
campo da cognição, sendo aqueles mais susceptíveis ao delirium.
É muito comum em pacientes idosos internados, principalmente quando mais
gravemente enfermos.
Causas de delirium:
Drogas: principalmente psicotrópicos (neurolépticos, analgésicos opióides,
antidepressivos, anestésicos e, em especial, benzodiazepínicos), mas também
várias outras, como beta-bloqueadores, alfa-metildopa, quinolonas,
entre outras. Confusão mental após introdução de novas medicações ou
mudanças bruscas de doses devem levantar a suspeita de delirium medicamentoso.
Distúrbios Hidroeletrolíticos: desidratação e alterações séricas de eletrólitos
(hiponatremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, entre outras).
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Distúrbios Metabólicos: alterações da glicemia, tireoidopatias descompensadas,
uremia, alterações hepáticas.
Infecções: pneumonia, infecções do trato urinário e cutâneas são as mais
comuns.
Fecaloma: apesar de mecanismo pouco compreendido, a presença de fecaloma
justifica alterações cognitivas transitórias.
Fatores Ambientais: simples mudanças de ambiente, como recuperar-se
da anestesia no centro cirúrgico ou do coma em uma Unidade de Tratamento
Intensivo, podem ser causas de delirium. Além disso, a ausência de
prótese auditiva e dentária ou óculos, especialmente em pacientes com
comprometimento cognitivo prévio, também pode contribuir. Isso pode ser
evitado orientando o paciente onde está e porque (se possível até antes de
ser sedado, como no caso de cirurgias), mantendo próteses, com a presença
de acompanhante familiar, e até com mudanças no ambiente hospitalar,
como uso de calendários e relógios.
Tratamento:
Consiste na retirada da causa.
Em casos de agitação psicomotora, de sintomas psicóticos ou de o próprio
paciente expor-se a riscos, podem ser utilizados neurolépticos (de preferência
atípicos) para contenção química.
Benzodiazepínicos devem ser evitados, pois podem piorar o quadro.
Quadro 20: PrIncIPaIS cauSaS de IMobIlIdade
CAuSAS COmuNS DE ImObILIDADE Em PESSOAS IDOSAS
Doenças
músculo-esqueléticas:
Ö Artrite (Osteoartrose, Artrite Reumatóide)
Ö Osteoporose grave
Ö Fraturas (especialmente quadril e bacia)
Ö Problemas Podiátricos (Calos,
Onicomicoses)
Ö Outras (Doença de Paget)
Doenças Neurológicas:
Ö Acidente Vascular Encefálico
Ö Doença de Parkinson
Ö Demência
Ö Outras (Dinsfunção Cerebelar, Neuropatias)
Doenças Cardiovasculares:
Ö Insuficiência Cardíaca Congestiva
Ö Insuficiência Coronariana
Ö Insuficiência Arterial Periférica
Ö Outras (Hipotensão Postural, Arritmias)
Doenças Pulmonares: Ö Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Alterações Sensoriais:
Ö Comprometimento da Visão
Ö Medo de Cair
Ö Dor Aguda ou Crônica
Causas Ambientais:
Ö Imobilidade Forçada (Hospitalização,
Institucionalização)
Ö Auxiliares de Deambulação Inadequados
Outras:
Ö Desnutrição
Ö Depressão
Ö Descondicionamento
Ö Doença Sistêmica Grave (Neoplasia
Disseminada, Infecção Sistêmica)
Ö Efeito Colateral de Medicação (Efeito Extra-
Piramidal de Antipsicóticos, Sedação de
Benzodiazepínicos e outros Psicotrópicos)
